Aus kritischen Verläufen gemeinsam lernen

Wie M&M-Konferenzen die Patientenversorgung verbessern

Nicht nur Beinahe-Ereignisse liefern wichtige Erkenntnisse. Auch eine Behandlung, die anders als erwartet verläuft, eine Komplikation oder ein kritisches Ereignis kann Anlass sein, den gesamten Versorgungsprozess genauer zu betrachten.

Dafür gibt es Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen, kurz M&M-Konferenzen. In diesen strukturierten Fallbesprechungen arbeiten die beteiligten Berufsgruppen ausgewählte Behandlungsverläufe gemeinsam und retrospektiv auf.

Krankenhäuser sind gesetzlich verpflichtet, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement umzusetzen und kontinuierlich weiterzuentwickeln. M&M-Konferenzen sind am UKB als Instrument des klinischen Risikomanagements verbindlich geregelt.

Den gesamten Prozess betrachten

Die Fälle werden anonymisiert vorgestellt und fachlich moderiert besprochen. Im Mittelpunkt steht nicht die Suche nach persönlicher Schuld, sondern der Blick auf mögliche Schwachstellen im Versorgungsprozess.

Dabei können unter anderem folgende Fragen eine Rolle spielen:

• Wie verlief die Kommunikation?
• Waren Zuständigkeiten und Abläufe klar?
• An welchen Schnittstellen entstanden Schwierigkeiten?
• Gab es technische oder organisatorische Hürden?
• Welche Sicherheitsbarrieren haben funktioniert – und welche nicht?

Die unterschiedlichen Perspektiven der beteiligten Berufsgruppen helfen dabei, Zusammenhänge sichtbar zu machen, die aus der Sicht einer einzelnen Person möglicherweise verborgen geblieben wären.

Vom Fall zur konkreten Verbesserung

Aus der gemeinsamen Analyse werden konkrete Maßnahmen abgeleitet. Das können beispielsweise angepasste Abläufe, präzisere Zuständigkeiten, überarbeitete Standards oder zusätzliche Schulungen sein.

So bleibt die Erfahrung aus einem kritischen Behandlungsverlauf nicht auf einen einzelnen Fall oder ein einzelnes Team beschränkt. Sie wird zu gemeinsamem Wissen, das die Versorgung nachhaltig verbessern kann.