Wie CIRS Beinahe-Fehler in Verbesserungen übersetzt
Das falsche Medikament liegt bereit – wird aber noch rechtzeitig bemerkt. Eine missverständliche Kennzeichnung fällt auf, bevor es zu einer Verwechslung kommt. Es ist nichts passiert. Und trotzdem ist etwas Wichtiges passiert: Eine Schwachstelle ist sichtbar geworden. Genau dafür gibt es am UKB das Critical Incident Reporting System, kurz CIRS. Mitarbeitende aller Berufsgruppen können dort Beinahe-Fehler und unsichere Abläufe melden, damit Risiken erkannt werden, bevor Patient*innen zu Schaden kommen.
Für CIRS gelten am UKB vier zentrale Grundsätze:
Sanktionsfreiheit: Aus einer CIRS-Meldung entstehen den meldenden Personen keine Nachteile.
Anonymisierung: Personenbezogene Angaben werden entfernt.
Vertraulichkeit: Alle Informationen werden geschützt behandelt.
Freiwilligkeit: Die Entscheidung für eine Meldung liegt bei den Mitarbeitenden.
Wie funktioniert CIRS?
1. Beinahe-Ereignis melden
Über das UKB-Intranet führt ein Link direkt zur CIRS-Meldesoftware. Dort kann beschrieben werden, wo und wie es zu der kritischen Situation kam und welche Folgen möglich gewesen wären.
2. Bearbeitung verfolgen
Nach dem Absenden werden automatisch eine Fallnummer und eine PIN vergeben. Damit lässt sich der Bearbeitungsstand jederzeit abrufen. Rückfragen können beantwortet und weitere Informationen ergänzt werden, ohne den eigenen Namen preiszugeben.
3. Zusammenhänge erkennen
Das Qualitäts- und Risikomanagement anonymisiert die Meldung vollständig. Anschließend bewertet das CIRS-Team das Risiko, prüft die Systemrelevanz und holt bei Bedarf weitere Informationen ein. Im Mittelpunkt steht nicht die Frage, wer einen Fehler gemacht hat, sondern: Wie konnte es überhaupt zu dieser Situation kommen?
4. Maßnahmen umsetzen
Aus einer Meldung können konkrete Maßnahmen entstehen – beispielsweise angepasste Abläufe, überarbeitete Checklisten oder zusätzliche Sicherheitsbarrieren. Nicht jede Meldung führt jedoch zwangsläufig zu einer einzelnen Maßnahme. Auch die systematische Analyse und Einordnung liefert wichtige Erkenntnisse. Werden Maßnahmen umgesetzt, wird anschließend geprüft, ob sie die gewünschte Wirkung erzielen.
5. Austausch ermöglichen
Im CIRS-Café werden ausgewählte Meldungen und der CIRS-Fall des Monats aufgegriffen. Mitarbeitende können dort mehr über die Aufarbeitung erfahren und Fragen zum CIRS stellen. So wird sichtbar, wie mit den Meldungen weitergearbeitet wird.
So wird aus einer einzelnen Beobachtung ein Lernimpuls für viele.
| Wichtig: CIRS ist ausschließlich für Beinahe-Fehler ohne eingetretenen Schaden vorgesehen. Ist bereits ein Schaden entstanden, gelten die unmittelbaren Informations- und Meldewege des UKB. → CIRS-Meldung im UKB-Intranet aufrufen (Link UKB-intern aufrufbar) → Melde- und Rückmeldesysteme am UKB (Link UKB-intern aufrufbar) |