Ein CIRS-Melder über seine Erfahrungen mit dem Meldesystem
Dr. Jonas Jürgens nutzt CIRS regelmäßig, wenn ihm im Klinikalltag kritische Situationen auffallen. Im Interview spricht der Anästhesist darüber, was ihn zum Melden motiviert, wie sein Umfeld darauf reagiert – und warum Vertrauen erst entsteht, wenn aus Meldungen sichtbare Verbesserungen folgen.
UKBmittendrin: Herr Dr. Jürgens, inwieweit kann das UKB aus Ihrer Sicht von einer guten Fehlerkultur profitieren?
Dr. J. Jürgens: Eine gute Fehlerkultur ist für mich ein wesentlicher Bestandteil von Patientensicherheit. In einem Universitätsklinikum mit komplexen Abläufen, vielen Berufsgruppen und einer hohen Zahl an Schnittstellen lassen sich Fehler und Risiken nie vollständig vermeiden. Entscheidend ist deshalb, wie wir damit umgehen.
Eine offene und vertrauensvolle Fehlerkultur wirkt sich positiv auf Motivation und Engagement der Mitarbeitenden aus. Wenn sie wissen, dass sie Fehler offen ansprechen können, ohne unmittelbar Sanktionen befürchten zu müssen, steigt die Bereitschaft, Verantwortung zu übernehmen und sich aktiv einzubringen. Ein solches Umfeld fördert die Zusammenarbeit und den Austausch von Erfahrungen und Ideen und kann damit auch Mitarbeitendenbindung und -zufriedenheit stärken.
Fehlerkultur schafft Sicherheit
Davon profitiert auch die Innovationskraft eines Universitätsklinikums. Wo Mitarbeitende offen über Probleme sprechen und neue Ideen entwickeln und erproben können, entstehen eher neue Lösungsansätze. Eine offene Fehlerkultur schafft damit auch eine wichtige Voraussetzung für Innovation und Forschung.
Gleichzeitig fördert sie eine ausgeprägte Lern- und Weiterbildungsorientierung, sowohl auf individueller als auch auf organisationaler Ebene. Mitarbeitende und Studierende werden ermutigt, aus Fehlern und kritischen Situationen zu lernen und gewonnene Erkenntnisse in die tägliche Arbeit zu übertragen. Die systematische Reflexion solcher Situationen kann dazu beitragen, Prozesse und Arbeitsabläufe kontinuierlich zu verbessern. Hierdurch profitieren Lehre und Weiterbildung.
Eine gute Fehlerkultur stärkt damit aus meiner Sicht alle drei Säulen eines Universitätsklinikums: die Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung, die Forschung und die Lehre.
UKBmittendrin: Wie wichtig ist dabei CIRS?
Dr. J. Jürgens: CIRS ist für eine gute Fehlerkultur aus meiner Sicht ein ganz wichtiger Baustein. Es schafft die Möglichkeit, kritische Ereignisse, Fehler und insbesondere Beinahe-Ereignisse strukturiert zu erfassen und daraus zu lernen.
Dabei ist besonders wichtig: Bereits eine kritische Situation kann uns zeigen, dass ein Prozess oder eine Rahmenbedingung nicht sicher funktioniert. CIRS gibt uns die Möglichkeit, solche Warnsignale zu erkennen und daraus präventiv Verbesserungen abzuleiten. Denn wir sollten nicht erst reagieren, wenn ein Patient tatsächlich zu Schaden gekommen ist.
Vertrauen in CIRS schaffen
Entscheidend ist jedoch, was anschließend mit den Meldungen passiert. Mitarbeitende müssen erleben, dass Meldungen ausgewertet werden, daraus konkrete Maßnahmen entstehen und die Ergebnisse auch wieder in die Teams zurückgespiegelt werden. Nur dann entsteht Vertrauen in das System – und damit auch die Bereitschaft, sich zukünftig weiterhin zu beteiligen.
UKBmittendrin: Ihre Motivation Fehler bei CIRS zu melden?
Dr. J. Jürgens: Da ich im Alltag immer wieder Situationen erlebe, aus denen sich aus meiner Sicht ein Lern- oder Verbesserungspotenzial ergibt, versuche ich, diese möglichst konsequent über CIRS zu melden. Das gilt insbesondere auch dann, wenn es sich um kritische Situationen handelt, bei denen letztlich kein Patient zu Schaden gekommen ist.
Natürlich kostet eine CIRS-Meldung im klinischen Alltag Zeit, um eine Situation tatsächlich ausführlich zu dokumentieren. Trotzdem halte ich den Aufwand für sinnvoll, wenn dadurch Risiken sichtbar gemacht und Verbesserungen angestoßen werden können. Meine Motivation ist letztlich die Überzeugung, dass wir Patientensicherheit nur verbessern können, wenn wir kritische Situationen auch tatsächlich benennen und aus ihnen lernen.
UKBmittendrin: Hatten Sie zunächst Sorge, dass Ihnen durch die Meldung Nachteile entstehen könnten?
Dr. J. Jürgens: Für eine gute Sicherheitskultur ist es aus meiner Sicht entscheidend, dass niemand Nachteile daraus befürchten muss, auf ein Sicherheitsrisiko aufmerksam zu machen.
Mir war bewusst, dass grundsätzlich auch die Möglichkeit besteht, eine Meldung anonym abzugeben. Bisher habe ich davon jedoch keinen Gebrauch gemacht. Zum einen erhoffe ich mir durch die Möglichkeit von Rückfragen, die Analyse einer Meldung und die daraus abzuleitenden Maßnahmen unterstützen zu können. Zum anderen gehört es zu meiner Grundüberzeugung, dass auch das UKB als mein Arbeitgeber ein Interesse an einer möglichst sicheren Patientenversorgung hat.
Sollte jemandem daraus, dass er auf ein Risiko oder eine kritische Situation aufmerksam macht, tatsächlich ein persönlicher Nachteil entstehen, würde mich das nicht nur entsetzen, sondern ich halte dies auch nicht mit einer guten Sicherheitskultur für vereinbar.
Für mich geht es bei CIRS ausdrücklich nicht um „Anschwärzen“ oder Schuldzuweisung, sondern darum, aus kritischen Situationen zu lernen, Risiken zu entschärfen und dadurch die Patientensicherheit weiter zu verbessern. Ich gehe davon aus, dass Patientensicherheit nicht nur mir persönlich ein Anliegen ist, sondern ebenso dem UKB und unseren Kolleginnen und Kollegen.
UKBmittendrin: Wie haben Sie es tatsächlich erlebt?
Dr. J. Jürgens: Ich habe die Reaktionen auf meine CIRS-Meldungen als sehr unaufgeregt und unkompliziert erlebt. Teilweise gab es Nachfragen oder Bitten um Konkretisierung, um die Situation besser einordnen und analysieren zu können. Darüber hinaus habe ich eher Unterstützung als persönliche Vorbehalte oder negative Reaktionen erfahren.
Optimierungspotenzial bei der Fehleraufarbeitung
Gleichzeitig sehe ich insbesondere bei der Analyse der Meldungen und bei der Entwicklung und Umsetzung konkreter Verbesserungsvorschläge noch Optimierungspotenzial. Aus meiner Sicht ist es wichtig, dass sich aus einer Meldung möglichst konkrete Maßnahmen ableiten lassen und die Mitarbeitenden anschließend auch erfahren, wie mit ihrer Meldung weitergearbeitet wurde. Nur so wird aus dem Melden ein tatsächlicher Lernprozess.
UKBmittendrin: Würden Sie wieder ein Fehler über CIRS anmelden?
Dr. J. Jürgens: Auf jeden Fall. Wie bereits erwähnt, melde ich immer wieder kritische Situationen, wenn sie mir im klinischen Alltag auffallen.
Ich möchte daher auch alle Kolleginnen und Kollegen motivieren, das CIRS-System zu nutzen und möglichst zahlreich zu melden. Jede Situation, bei der ein Fehler oder ein Risiko entstanden ist oder auch nur hätte entstehen können, kann uns etwas über die Sicherheit unserer Prozesse zeigen. Lieber eine Meldung zu viel als eine Meldung zu wenig.
Denn das CIRS muss „glühen“! Je mehr Erfahrungen und kritische Situationen wir sichtbar machen, desto größer ist unser gemeinsames Lern- und Sicherheitspotenzial. Entscheidend ist dann, diese Meldungen auch zu analysieren, daraus zu lernen und konkrete Verbesserungen abzuleiten.
UKBmittendrin: In diesem Zusammenhang finden Sie folgende Frage sehr anschaulich: Welches von zwei ansonsten vergleichbaren Krankenhäusern ist wahrscheinlich sicherer – dasjenige, mit 50 CIRS-Meldungen oder dasjenige mit 500 CIRS-Meldungen pro Jahr?
Dr. J. Jürgens: Sehr vieles spricht für das Krankenhaus mit 500 Meldungen. Dort werden deutlich mehr kritische Situationen sichtbar und damit besteht auch die Möglichkeit, mehr daraus zu lernen und Verbesserungen anzustoßen. Entscheidend ist natürlich, dass mit diesen Meldungen anschließend auch entsprechend gearbeitet wird.